中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南2025

一、前言

1.1 指南制定背景与意义

随着中国人口老龄化进程加速，阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）所致痴呆的发病率和患病率逐年攀升，已成为严重威胁老年人健康和社会经济发展的重大公共卫生问题。据国家卫生健康委员会2024年数据显示，我国60岁及以上人群中AD痴呆患病率达5.6%，患者总数超过1500万，预计2030年将突破2000万。AD痴呆不仅导致患者认知功能进行性衰退、生活能力丧失，还给家庭和社会带来沉重的照护负担。然而，当前我国AD痴呆诊疗存在早期识别率低、诊断不规范、治疗手段单一、多学科协作不足等问题。为此，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组联合中国医师协会神经内科医师分会认知障碍专业委员会，组织全国多学科专家，在《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（2018年版）》基础上，结合近年来国内外最新研究证据和临床实践经验，制定本指南，旨在为我国AD痴呆的规范化诊疗提供权威指导。

1.2 指南制定方法与证据级别

本指南制定遵循循证医学原则，通过系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，收集2018年1月至2024年12月发表的AD痴呆相关临床研究文献。采用GRADE系统对证据质量进行分级（高、中、低、极低），并结合专家共识对推荐意见强度进行评定（强推荐、弱推荐）。指南制定过程中充分考虑我国医疗资源分布特点和临床实际需求，确保推荐意见的科学性、实用性和可操作性。

1.3 指南适用范围 与更新计划

本指南适用于全国各级医疗机构的神经内科、老年科、精神科、全科等相关科室医师，以及从事AD痴呆预防、诊断、治疗和照护的专业人员。指南内容涵盖AD痴呆的流行病学、病因与发病机制、临床表现与分期、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗与管理、预防等方面。本指南将根据国内外AD痴呆研究进展和临床实践变化，每3～5年更新一次，必要时进行紧急更新。

二、流行病学

2.1 全球流行病学现状

全球AD痴呆患者数量呈快速增长趋势。据世界卫生组织（WHO）2023年报告，全球AD痴呆患者约5500万，每年新增病例约1000万。预计到2050年，全球AD痴呆患者数量将达到1.39亿，其中低收入和中等收入国家患者占比将超过70%。AD痴呆已成为全球第7大死亡原因，也是导致老年人残疾和依赖照护的主要原因之一。

2.2 中国流行 病学特征

2.2.1 患 病率与发病率

我国AD痴呆患病率随年龄增长显著升高。60-64岁人群患病率为1.5%，65-69岁人群为2.5%，70-74岁人群为4.6%，75-79岁人群为8.0%，80-84岁人群为13.6%，85岁及以上人群高达20.0%。2024年全国流行病学调查显示，我国60岁及以上人群AD痴呆年发病率为1.2%，其中80岁及以上人群年发病率达3.5%。

2.2.2 地域与城乡分布

我国AD痴呆患病率存在地域差异，总体呈现北方高于南方、农村高于城市的特点。北方地区60岁及以上人群AD痴呆患病率为6.2%，南方地区为5.0%；农村地区为6.5%，城市地区为5.2%。城乡差异可能与农村地区医疗资源相对匮乏、居民健康意识较低、高血压、糖尿病等慢性病管理不善等因素有关。

2.2.3 性别差异

女性AD痴呆患病率高于男性。60岁及以上女性AD痴呆患病率为6.5%，男性为4.7%。这种性别差异可能与女性寿命较长、绝经后雌激素水平下降、APOE ε4等位基因携带率较高等因素有关。

2.2.4 危险因素

AD痴呆的危险因素可分为不可干预因素和可干预因素。不可干预因素包括年龄、性别、家族史和遗传因素（如APOE ε4等位基因）；可干预因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、饮酒、缺乏运动、低教育水平、社交隔离、抑郁等。多项研究表明，控制可干预危险因素可显著降低AD痴呆的发病风险。

2.3 疾病负担

AD痴呆给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担。2024年我国AD痴呆患者年人均直接医疗费用约为3.5万元，直接非医疗费用（如照护费用）约为5.8万元，间接经济损失（如患者和照护者 productivity loss）约为2.2万元，总经济负担超过1.5万亿元。随着患者数量增加，AD痴呆的社会经济负担将持续加重，对我国医疗卫生体系和社会保障体系构成严峻挑战。

三、病因与发病机制

3.1 遗传因素

遗传因素在AD痴呆发病中起重要作用。家族性AD（familial Alzheimer's disease, FAD）约占AD病例的1%～5%，呈常染色体显性遗传，主要与APP、PSEN1和PSEN2基因突变有关。APP基因突变可导致β淀粉样蛋白（Aβ）生成增加；PSEN1和PSEN2基因突变可影响γ分泌酶活性，导致Aβ42/Aβ40比值升高。散发性AD（sporadic Alzheimer's disease, SAD）约占AD病例的95%以上，APOE基因是目前公认的主要易感基因。APOE ε4等位基因携带者AD痴呆发病风险显著增加，携带1个ε4等位基因者发病风险为非携带者的3-4倍，携带2个ε4等位基因者发病风险为非携带者的8-12倍。此外，还有多个易感基因位点（如CLU、CR1、BIN1等）与AD痴呆发病风险相关。

3.2 分子机制假说

3.2.1 β淀粉样蛋白假说

β淀粉样蛋白（Aβ）假说认为，Aβ的异常生成和清除失衡导致其在脑内沉积形成老年斑（senile plaque, SP），是AD发病的始动因素。Aβ由APP经β分泌酶和γ分泌酶剪切产生，其中Aβ42具有较强的聚集性和神经毒性。Aβ聚集可形成寡聚体、纤维和斑块，通过多种机制导致神经元损伤和死亡，包括激活炎症反应、诱导氧化应激、破坏细胞膜完整性、影响突触功能和神经递质释放等。近年来，针对Aβ的靶向治疗药物（如单克隆抗体）在临床试验中取得一定进展，进一步支持了Aβ假说的重要性。

3.2.2 tau蛋白假说

tau蛋白假说认为，tau蛋白的异常磷酸化导致其聚集形成神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle, NFT），是AD发病的关键环节。正常tau蛋白是一种微管相关蛋白，参与维持神经元的结构和功能。在AD患者脑内，tau蛋白发生过度磷酸化，失去与微管的结合能力，自身聚集形成双螺旋丝和NFT。NFT主要分布于海马、内嗅皮质和大脑皮质等区域，与神经元死亡和认知功能障碍的严重程度密切相关。tau蛋白聚集可导致微管解聚、轴突运输障碍、突触功能丧失和神经元凋亡。目前，针对tau蛋白的治疗策略（如tau蛋白聚集抑制剂、tau蛋白疫苗等）正在积极研发中。

3.2.3 其他机制假说

除Aβ和tau蛋白假说外，还有多种机制假说参与AD发病，如胆碱能假说、炎症假说、氧化应激假说、线粒体功能障碍假说等。胆碱能假说认为，AD患者脑内基底前脑胆碱能神经元大量丢失，导致乙酰胆碱合成、释放减少，是认知功能障碍的重要原因，这也是目前临床使用胆碱酯酶抑制剂治疗AD的理论基础。炎症假说认为，脑内慢性炎症反应在AD发病中起重要作用，小胶质细胞和星形胶质细胞的激活可释放多种炎症因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6等），导致神经元损伤。氧化应激假说认为，AD患者脑内氧化应激水平升高，活性氧（ROS）生成增加，抗氧化能力下降，导致脂质、蛋白质和核酸氧化损伤，影响神经元功能。线粒体功能障碍假说认为，线粒体结构和功能异常导致能量代谢障碍，是AD神经元损伤的早期事件。

3.3 环境与生活方式因素

环境与生活方式因素在AD痴呆发病中起重要作用。流行病学研究表明，高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等慢性病是AD痴呆的危险因素。中年期高血压可增加晚年AD痴呆发病风险，可能与高血压导致脑小血管病变、脑灌注不足和海马萎缩有关。糖尿病可通过多种机制（如高血糖毒性、胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应等）损伤神经元和脑血管，增加AD痴呆风险。吸烟可导致脑内氧化应激增加、血管内皮功能损伤和脑血流减少，从而增加AD痴呆发病风险。过量饮酒可损害中枢神经系统，导致神经元死亡和认知功能下降。缺乏运动可导致脑血流量减少、神经营养因子分泌不足和认知储备降低，而规律运动可通过改善脑血流、促进神经再生和提高认知储备等途径降低AD痴呆风险。低教育水平与AD痴呆发病风险增加相关，可能与教育可提高认知储备、促进神经元突触连接和脑可塑性有关。社交隔离和抑郁可通过影响神经内分泌和免疫系统功能，增加AD痴呆发病风险。

四、临床表现与分期

4.1 核心临床症状

4.1.1 记忆障碍

记忆障碍是AD痴呆的最核心、最突出症状，早期以近事记忆减退为主，患者难以记住新近发生的事情，如忘记刚刚说过的话、做过的事或放置的物品，经常反复提问或依赖他人提醒。随着病情进展，远事记忆也逐渐受损，患者可能忘记自己的生日、家庭住址、亲人姓名等。严重时，患者可出现虚构现象，即编造不存在的事情来填补记忆空白。

4.1.2 其他认知功能障碍

除记忆障碍外，AD痴呆患者还可出现其他认知功能障碍，包括：

1. 语言功能障碍：表现为找词困难、命名不能、言语重复、理解障碍、阅读和书写困难等，严重时可出现失语。
2. 视空间能力障碍：表现为无法准确判断物品的位置和距离，如在熟悉的环境中迷路、不能完成简单的画图或搭积木任务、穿衣时无法将衣服正确穿在身上等。
3. 执行功能障碍：表现为计划、组织、协调、判断和决策能力下降，如无法完成复杂的家务劳动、不能合理安排日常活动、难以解决简单的问题等。
4. 计算力障碍：表现为无法进行简单的数学计算，如购物时不能正确计算金额、忘记数字的加减乘除运算等。

4.1.3 人格与行为异常

AD痴呆患者常出现人格改变和行为异常，表现为：

1. 人格改变：患者变得自私、多疑、固执、冷漠、易怒、焦虑、抑郁等，与病前性格差异明显。
2. 行为异常：包括重复行为（如反复开关门、整理物品）、徘徊、漫游、攻击行为、睡眠障碍（如昼夜颠倒、夜间失眠）、进食障碍（如暴饮暴食、拒食）、幻觉、妄想等。其中，妄想以被害妄想和被窃妄想最为常见。

4.1.4 日常生活能力减退

随着病情进展，AD痴呆患者的日常生活能力逐渐减退，包括基本日常生活能力（如穿衣、洗漱、进食、如厕等）和工具性日常生活能力（如购物、做饭、打电话、管理钱财等）。早期患者可能需要他人协助完成复杂的工具性日常生活能力，后期基本日常生活能力也会受到严重影响，完全依赖他人照护。

4.2 临床分期

根据认知功能损害程度和日常生活能力减退情况，AD痴呆可分为轻度、中度和重度三期。

4.2.1 轻度AD痴呆（早期）

患者主要表现为近事记忆障碍，学习和掌握新知识的能力下降，但远事记忆相对保留。其他认知功能（如语言、视空间能力、执行功能等）轻度受损，但不影响基本日常生活能力。患者仍能独立完成穿衣、洗漱、进食等基本日常生活活动，但在复杂的工具性日常生活活动（如购物、管理钱财、使用电话等）方面可能需要他人协助。人格和行为异常可能不明显，或仅表现为轻微的焦虑、抑郁或淡漠。此期持续时间通常为1～3年。

4.2.2 中度AD痴呆（中期）

患者记忆障碍进一步加重，近事记忆和远事记忆均明显受损。其他认知功能障碍逐渐明显，如语言功能障碍（找词困难、命名不能、言语理解障碍）、视空间能力障碍（迷路、穿衣困难）、执行功能障碍（无法完成简单的任务计划）、计算力障碍等。日常生活能力明显减退，基本日常生活能力（如穿衣、洗漱、进食等）也需要他人协助，工具性日常生活能力严重受损。人格和行为异常较为突出，可出现幻觉、妄想、易怒、攻击行为、徘徊、睡眠障碍等。此期持续时间通常为2～10年。

4.2.3 重度AD痴呆（晚期）

患者认知功能严重衰退，记忆力、语言能力、视空间能力、执行功能等几乎完全丧失，患者无法进行正常的交流，甚至无法认出家人。日常生活能力完全丧失，卧床不起，大小便失禁，需要完全依赖他人照护。患者还可出现明显的躯体并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮、营养不良等。部分患者可出现癫痫发作、肌强直、屈曲体位等。此期持续时间通常为1～3年，最终患者多因并发症死亡。

4.3 特殊类型AD痴呆

4.3.1 早发性AD痴呆

早发性AD痴呆是指发病年龄<65岁的AD痴呆，约占AD痴呆病例的5%～10%。部分早发性AD痴呆患者有家族史，属于家族性AD，与APP、PSEN1或PSEN2基因突变相关；另一部分为散发性早发性AD痴呆。早发性AD痴呆患者病情进展相对较快，认知功能障碍和行为异常更为突出，部分患者可出现癫痫、锥体外系症状等非典型表现。

4.3.2 晚发性AD痴呆

晚发性AD痴呆是指发病年龄≥65岁的AD痴呆，是AD痴呆的主要类型，约占AD痴呆病例的90%～95%。晚发性AD痴呆患者多为散发性，APOE ε4等位基因是其重要的遗传危险因素。临床表现以记忆障碍为核心，病情进展相对缓慢，人格和行为异常出现较晚。

4.3.3 混合型AD痴呆

混合型AD痴呆是指AD与其他类型痴呆（如血管性痴呆、路易体痴呆等）同时存在的情况。临床上较为常见，尤其是在老年人群中。混合型AD痴呆患者的临床表现兼具AD和其他类型痴呆的特点，如AD的记忆障碍和血管性痴呆的局灶性神经功能缺损（如肢体无力、言语不清等），或AD的记忆障碍和路易体痴呆的波动性认知障碍、视幻觉、帕金森综合征等。混合型AD痴呆的诊断需要结合临床症状、影像学检查和生物标志物检测等综合判断。

五、辅助检查

5.1 神经心理评估

神经心理评估是诊断AD痴呆和评价认知功能损害程度的重要手段，应根据患者的文化程度、语言背景和病情严重程度选择合适的评估工具。

5.1.1 总体认知功能评估

1. 简易精神状态检查（MMSE）：是目前临床上最常用的总体认知功能评估工具，包括定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力等项目，总分30分。MMSE操作简单、耗时短（5～10分钟），但其敏感性和特异性受教育程度影响较大。文化程度较低者可能出现假阳性，文化程度较高者可能出现假阴性。分界值：文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分提示认知功能障碍。
2. 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：对轻度认知功能障碍（MCI）的敏感性高于MMSE，包括注意力、执行功能、记忆力、语言能力、视空间能力、抽象思维、定向力等项目，总分30分，其中执行功能和注意力项目占较大比重。MoCA耗时约10～15分钟，分界值为≤26分提示认知功能障碍（受教育年限<12年者加1分）。
3. AD评估量表认知部分（ADAS-cog）：是AD临床试验中常用的认知功能评估工具，包括记忆力、定向力、语言能力、结构能力、概念形成等项目，总分70分，分数越高提示认知功能损害越严重。ADAS-cog对认知功能变化的敏感性较高，可用于评估治疗效果。

5.1.2 记忆功能评估

1. 听觉词语学习测验（AVLT）：通过让患者学习和回忆一系列词语，评估其即时记忆、延迟记忆、再认和遗忘率等。常用的版本包括10个词语，学习3遍，即时回忆，延迟30分钟后回忆和再认。
2. Rey-Osterrieth复杂图形测验（ROCFT）：通过让患者临摹和回忆复杂图形，评估其视觉空间记忆和结构能力。包括即时临摹、延迟回忆（30分钟或更长时间）和再认等部分。

5.1.3 执行功能评估

1. 画钟测验（CDT）：让患者画一个钟表，并标出指定时间（如11点10分），评估其视空间能力、执行功能和结构性失用。根据钟表的完整性、数字排列、指针位置等进行评分。
2.  Stroop色词测验（Stroop test）：通过让患者读色词的颜色（而非词本身），评估其抑制控制能力和注意力转换能力。包括A（读色词）、B（读色词颜色）、C（读色词颜色且词色不一致）三个部分，以反应时间和错误率作为评估指标。
3. 威斯康星卡片分类测验（WCST）：通过让患者根据卡片的颜色、形状和数量进行分类，评估其抽象思维、概念形成、认知灵活性和抑制控制能力。主要指标包括总正确数、总错误数、持续错误数、非持续错误数和完成分类数等。

5.1.4 语言功能评估

1. 波士顿命名测验（BNT）：让患者命名一系列图片（通常为60张或30张），评估其命名能力。根据正确命名的数量评分，分数越低提示命名障碍越严重。
2. 词语流畅性测验（VFT）：包括动物流畅性（1分钟内说出尽可能多的动物名称）、字母流畅性（如以“F”、“A”、“S”开头的词语）等，评估患者的词汇储备、语言生成能力和执行功能。

5.1.5 行为和精神症状评估

1. 神经精神症状问卷（NPI）：评估AD痴呆患者的行为和精神症状，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制、易激惹、异常运动行为、夜间行为紊乱、食欲和进食障碍等12个症状，每个症状按严重程度（1～3分）和频率（1～4分）评分，乘积为该症状的总分，总分范围0-144分，分数越高提示行为和精神症状越严重。
2. Cohen-Mansfield激越问卷（CMAI）：专门评估AD痴呆患者的激越行为，包括攻击行为、身体非攻击行为、语言激越等29个项目，按频率（1～7分）评分，总分范围29～203分。

5.1.6 日常生活能力评估

1. 日常生活能力量表（ADL）：评估患者的基本日常生活能力，包括进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等6个项目，每个项目按自理能力（1分）、部分依赖（2分）、完全依赖（3分）评分，总分6～18分，分数越高提示日常生活能力越差。
2. 工具性日常生活能力量表（IADL）：评估患者的工具性日常生活能力，包括使用电话、购物、做饭、做家务、洗衣、使用交通工具、管理钱财、服药等8个项目，每个项目按自理能力（1分）、部分依赖（2分）、完全依赖（3分）评分，总分8～24分，分数越高提示工具性日常生活能力越差。

5.2 血液学检查

血液学检查主要用于排除其他可导致认知障碍的疾病，如甲状腺功能异常、维生素B12缺乏、梅毒、肝肾功能不全、电解质紊乱等。

5.2.1 常规检查

1. 血常规：排除贫血、感染等。
2. 生化全项：包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等，排除肝肾功能不全、电解质紊乱、糖尿病、高脂血症等。
3. 甲状腺功能：包括游离T3、游离T4、TSH，排除甲状腺功能亢进或减退。
4. 维生素B12和叶酸：排除维生素B12缺乏和叶酸缺乏所致的认知障碍。
5. 梅毒血清学检查：如梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和快速血浆反应素试验（RPR），排除神经梅毒。

5.2.2 生物标志物检查

近年来，血液生物标志物检测在AD痴呆诊断中的研究取得重要进展，具有微创、便捷、可及性高等优点，有望成为AD痴呆早期诊断和病情监测的重要工具。目前研究较多的血液生物标志物包括：

1. Aβ42/Aβ40比值：血液Aβ42/Aβ40比值降低与脑内Aβ沉积密切相关，其诊断AD痴呆的敏感性和特异性较高。多项研究表明，血液Aβ42/Aβ40比值可用于AD痴呆的早期筛查和诊断，尤其是在脑脊液和PET检查不可及的情况下。
2. p-tau181、p-tau217、p-tau231：血液中磷酸化tau蛋白（如p-tau181、p-tau217、p-tau231）水平升高与AD痴呆的诊断和病情进展密切相关。其中，p-tau217诊断AD痴呆的敏感性和特异性优于p-tau181，可区分AD与其他类型痴呆。
3. 神经丝轻链蛋白（NfL）：血液NfL水平升高反映神经元损伤和轴索变性，可用于评估AD痴呆的疾病进展和预后，也可用于区分AD与其他神经系统疾病（如额颞叶痴呆、多发性硬化等）。

目前，血液生物标志物检测尚未在临床广泛应用，其检测方法的标准化和 cutoff值的确定仍需进一步研究。随着检测技术的不断进步（如单分子免疫检测技术），血液生物标志物有望在未来几年内成为AD痴呆临床诊断的常规手段。

5.3 脑脊液检查

脑脊液检查是诊断AD痴呆的重要生物标志物检测手段，通过腰椎穿刺获取脑脊液，检测Aβ42/Aβ40比值、总tau蛋白（t-tau）和磷酸化tau蛋白（p-tau）水平。

5.3.1 检测指标与意义

1. Aβ42/Aβ40比值：AD患者脑内Aβ42生成增加或清除减少，导致脑脊液Aβ42水平降低，Aβ40水平相对稳定，因此Aβ42/Aβ40比值降低。脑脊液Aβ42/Aβ40比值诊断AD痴呆的敏感性和特异性均较高（>90%）。
2. t-tau：t-tau是反映神经元损伤的标志物，AD患者脑脊液t-tau水平升高，与神经元死亡和NFT形成密切相关。
3. p-tau：p-tau（如p-tau181、p-tau217）是反映tau蛋白异常磷酸化的标志物，AD患者脑脊液p-tau水平显著升高，其诊断AD痴呆的特异性高于t-tau。

脑脊液Aβ42/Aβ40比值降低、t-tau升高和p-tau升高被称为AD的“脑脊液核心生物标志物”，三者联合检测可显著提高AD痴呆诊断的准确性。

5.3.2 适应证与禁忌证

脑脊液检查的适应证包括：

1. 临床怀疑AD痴呆，但诊断不明确，需要生物标志物支持；
2. 早发性痴呆（<65岁）或有家族史的痴呆患者；
3. 与其他类型痴呆（如路易体痴呆、额颞叶痴呆等）鉴别困难者；
4. 考虑参加AD临床试验的患者。

脑脊液检查的禁忌证包括：

1. 颅内压升高（如怀疑颅内占位性病变、脑积水等）；
2. 凝血功能障碍或正在服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药等），有出血风险；
3. 穿刺部位感染或皮肤破损；
4. 患者一般情况差，无法耐受腰椎穿刺。

5.3.3 注意事项

腰椎穿刺前应向患者和家属充分告知检查的目的、风险和注意事项，签署知情同意书。检查前需完善凝血功能、血小板计数等检查，停用抗凝药物（根据药物种类和半衰期决定停药时间）。腰椎穿刺通常在局部麻醉下进行，患者取侧卧位，屈颈屈膝，选择L3-L4或L4-L5椎间隙进针。穿刺成功后，留取脑脊液5～10ml，分装于无菌试管中，立即送检（4℃保存，避免反复冻融）。术后患者需去枕平卧4～6小时，多饮水，以预防低颅压头痛。

5.4 神经影像学检查

神经影像学检查是AD痴呆诊断和鉴别诊断的重要手段，包括结构性影像学和功能性影像学检查。

5.4.1 结构性影像学：头颅CT与MRI

1. 头颅CT：可显示脑萎缩、脑梗死、脑出血、脑积水等病变。AD痴呆患者头颅CT主要表现为双侧颞叶、海马及大脑皮质萎缩，脑沟增宽，脑室扩大。CT的优点是检查速度快、费用低、适用于不能耐受MRI检查的患者（如体内有金属异物、幽闭恐惧症等），但对脑结构的显示分辨率较低，尤其是对海马等小结构的显示不如MRI清晰。
2. 头颅MRI：是AD痴呆结构性影像学检查的首选方法，对脑灰白质结构、海马体积、脑萎缩程度的显示更为清晰和准确。AD痴呆患者头颅MRI的典型表现为：
3. 内侧颞叶萎缩（MTA）：海马和内嗅皮质萎缩是AD的早期和特征性影像学改变，可通过视觉评分（如MTA评分量表）或定量测量海马体积进行评估。MTA评分量表（0-4分）：0分无萎缩，1分可疑萎缩，2分轻度萎缩，3分中度萎缩，4分重度萎缩。AD患者MTA评分通常≥2分。
4. 全脑萎缩：表现为大脑皮质广泛萎缩，以顶叶、颞叶、额叶为主，脑沟增宽，脑室系统扩大（尤其是侧脑室额角、颞角扩大）。
5. 其他：可排除脑血管病（如脑梗死、脑出血）、颅内占位性病变（如脑肿瘤）、脑积水等其他原因引起的痴呆。

5.4.2 功能性影像学：PET与SPECT

1. 氟脱氧葡萄糖PET（FDG-PET）：通过检测脑内葡萄糖代谢率，评估脑功能活动。AD痴呆患者FDG-PET典型表现为双侧颞顶叶皮质葡萄糖代谢减低，可累及后扣带回和楔前叶，而额叶皮质代谢相对保留。这种“颞顶叶代谢减低模式”是AD的特征性表现，有助于AD与其他类型痴呆的鉴别诊断（如额颞叶痴呆表现为额叶和/或前颞叶代谢减低，路易体痴呆表现为枕叶代谢减低等）。
2. Aβ PET：通过检测脑内Aβ沉积，直接显示AD的病理特征。常用的示踪剂包括18F-florbetapir、18F-florbetaben、18F-flutemetamol等。AD痴呆患者Aβ PET表现为脑内皮质区（如额叶、顶叶、颞叶、枕叶、扣带回等）示踪剂摄取增加，呈阳性显像。Aβ PET阳性提示脑内存在Aβ沉积，支持AD的诊断，但其阴性不能完全排除AD。Aβ PET的适应证包括临床诊断不明确的痴呆患者、早发性痴呆或有家族史的患者、与其他类型痴呆鉴别困难者等。
3. tau PET：通过检测脑内tau蛋白聚集，特异性显示NFT的分布和密度。目前已用于临床的tau PET示踪剂为18F-flortaucipir（FTP），主要与AD患者脑内的tau蛋白结合。AD痴呆患者tau PET典型表现为颞叶、顶叶、额叶皮质和海马区示踪剂摄取增加，与临床症状和认知功能障碍的严重程度密切相关。tau PET在AD与其他类型痴呆的鉴别诊断中具有更高的特异性，有望成为AD诊断的“金标准”生物标志物。
4. 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：通过检测脑血流灌注情况评估脑功能。AD痴呆患者SPECT表现为双侧颞顶叶血流灌注减低，与FDG-PET的代谢减低模式相似，但空间分辨率较低。SPECT的优点是费用相对较低，操作简便，在FDG-PET不可及的情况下可作为替代检查。

5.5 脑电图检查

脑电图（EEG）主要用于AD痴呆与其他原因引起的痴呆（如克雅病等朊蛋白病）的鉴别诊断，以及评估痴呆患者是否合并癫痫发作。

AD痴呆患者早期脑电图可正常或表现为α波节律减慢、波幅降低。随着病情进展，脑电图逐渐出现异常改变，表现为弥漫性θ波和δ波增多，以额颞叶为主，α波进一步减少或消失。晚期患者脑电图可出现广泛的慢波活动。

与其他类型痴呆相比，AD痴呆的脑电图改变通常缺乏特异性，但克雅病患者脑电图可出现特征性的周期性尖波复合波（PSWCs），有助于两者的鉴别。此外，部分AD痴呆患者可合并癫痫发作，脑电图可记录到痫样放电（如尖波、棘波、尖慢波综合等）。

六、诊断与鉴别诊断

6.1 诊断标准

目前，AD痴呆的诊断主要基于临床症状、神经心理评估、影像学检查和生物标志物检测，结合排除其他原因引起的痴呆。常用的诊断标准包括美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）标准和国际工作组（IWG）标准。2021年，美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会（NIA-AA）发布了新的AD研究框架，提出了以生物标志物为核心的AD诊断标准，将AD定义为一种生物学定义的疾病，而不再仅仅基于临床症状。

6.1.1 NINCDS-ADRDA标准（1984年）

1. 很可能的AD痴呆：
   临床检查和神经心理评估证实的痴呆；
   起病隐匿，进展性恶化；
   发病年龄多在65岁以上；
   排除其他引起痴呆的疾病。
   支持证据：① 进行性加重的记忆障碍和其他认知功能障碍；② 日常生活能力减退；③ 有AD家族史；④ 脑脊液检查示Aβ42/Aβ40比值降低、t-tau和p-tau升高；⑤ 头颅MRI示内侧颞叶萎缩。
   不支持证据：① 突然起病；② 局灶性神经功能缺损体征（如偏瘫、感觉障碍、视野缺损等）；③ 癫痫发作或步态障碍早期出现。
2. 可能的AD痴呆：
   临床症状符合很可能的AD痴呆，但存在以下情况之一：① 病程中有突然起病或脑卒中样发作；② 存在局灶性神经功能缺损体征；③ 早期出现癫痫发作或步态障碍；④ 有其他可能导致痴呆的疾病，但不能解释其主要临床表现。
3. 确诊的AD痴呆：
   临床诊断为很可能的AD痴呆，并经尸检或脑活检病理证实存在大量SP和NFT。

6.1.2 IWG标准（2011年、2014年）

IWG标准首次将生物标志物纳入AD痴呆的诊断标准，强调AD的临床症状与生物标志物的一致性。

1. AD痴呆：
   存在痴呆综合征（认知功能减退影响日常生活能力）；
   至少有以下一项生物标志物阳性：① 脑脊液Aβ42/Aβ40比值降低；② Aβ PET阳性；③ 脑脊液p-tau升高或tau PET阳性。
   排除其他原因引起的痴呆。
2. AD源性轻度认知障碍（MCI）：
   存在轻度认知功能减退，但日常生活能力保留；
   至少有以下一项生物标志物阳性：① 脑脊液Aβ42/Aβ40比值降低；② Aβ PET阳性；③ 脑脊液p-tau升高或tau PET阳性。

6.1.3 NIA-AA研究框架（2021年）

NIA-AA研究框架提出了AD的“ATN框架”，即基于Aβ（A）、tau（T）和神经变性/神经元损伤（N）三个生物标志物的组合来定义AD的生物学阶段。

1. 生物标志物定义：
   A（Aβ）：阳性（A+）表示脑脊液Aβ42/Aβ40比值降低或Aβ PET阳性；阴性（A-）表示脑脊液Aβ42/Aβ40比值正常或Aβ PET阴性。
   T（tau）：阳性（T+）表示脑脊液p-tau升高或tau PET阳性；阴性（T-）表示脑脊液p-tau正常或tau PET阴性。
   N（神经变性/神经元损伤）：阳性（N+）表示FDG-PET显示典型的颞顶叶代谢减低、MRI显示内侧颞叶萎缩或脑脊液NfL升高；阴性（N-）表示上述指标正常。
2. AD生物学阶段：根据ATN组合，将AD生物学阶段分为6期（表1）：

表1 NIA-AA研究框架AD生物学阶段分类

IA-AA研究框架强调，AD的诊断应基于生物标志物（即A+T+），而临床症状（如认知障碍）是AD的临床表现，而非诊断的必要条件。该框架主要用于研究目的，但对临床实践具有重要的指导意义，尤其是在早期诊断和生物标志物应用方面。

6.2 诊断流程

AD痴呆的诊断流程通常包括以下步骤：

6.2.1 临床评估

详细采集病史，包括起病时间、症状特点、进展速度、伴随症状、既往病史、家族史（尤其是痴呆家族史）、用药史等。进行全面的体格检查，包括一般体格检查和神经系统检查，重点评估是否存在局灶性神经功能缺损体征、锥体外系体征、共济失调等，以排除其他神经系统疾病。

6.2.2 神经心理评估

采用总体认知功能评估量表（如MMSE、MoCA）进行初步筛查，对筛查阳性者进一步进行详细的认知功能评估，包括记忆、语言、执行功能、视空间能力等，同时评估行为和精神症状（如NPI）和日常生活能力（如ADL、IADL）。

6.2.3 辅助检查

1. 血液学检查：排除甲状腺功能异常、维生素B12缺乏、梅毒、肝肾功能不全等可导致认知障碍的疾病。
2. 神经影像学检查：首选头颅MRI，评估脑萎缩情况（尤其是海马和内侧颞叶萎缩），排除脑血管病、颅内占位性病变等。必要时可行FDG-PET、Aβ PET或tau PET检查。
3. 生物标志物检查：根据临床需要，可考虑进行脑脊液检查（检测Aβ42/Aβ40比值、t-tau、p-tau）或血液生物标志物检测（如Aβ42/Aβ40比值、p-tau217等）。
4. 脑电图检查：必要时进行，以排除克雅病等。

6.2.4 诊断与分期

根据上述评估结果，结合AD诊断标准，做出AD痴呆的临床诊断（如很可能的AD痴呆），并进行临床分期（轻度、中度、重度）。对于诊断不明确的患者，可结合生物标志物检查结果进一步明确诊断。

6.3 鉴别诊断

AD痴呆需要与其他类型的痴呆和认知障碍疾病进行鉴别，主要包括以下疾病：

6.3.1 血管性痴呆（VaD）

VaD是第二常见的痴呆类型，由脑血管病变（如脑梗死、脑出血、脑小血管病等）引起。VaD的临床表现与AD痴呆有所不同，其鉴别要点包括：

1. 起病特点：VaD多急性或亚急性起病，常有脑卒中病史，病程呈阶梯式进展（即多次脑卒中后认知功能阶梯式恶化）；AD痴呆起病隐匿，病程缓慢进展。
2. 核心症状：VaD以执行功能障碍、注意力不集中、信息处理速度减慢为突出表现，记忆障碍相对较轻；AD痴呆以记忆障碍为核心症状。
3. 神经系统体征：VaD患者常伴有局灶性神经功能缺损体征，如肢体无力、言语不清、偏身感觉障碍、病理征阳性等；AD痴呆早期通常无局灶性神经系统体征。
4. 影像学检查：VaD患者头颅MRI或CT显示脑血管病变证据，如脑梗死灶（尤其是关键部位梗死，如丘脑、海马、基底节等）、脑出血、脑白质疏松、脑微出血等；AD痴呆患者头颅MRI显示内侧颞叶和海马萎缩。

6.3.2 路易体痴呆（DLB）

DLB是一种以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征为核心临床表现的痴呆类型，其鉴别要点包括：

1. 波动性认知障碍：是DLB的特征性表现，患者认知功能在数小时或数天内出现明显波动，时而清醒，时而糊涂。
2. 视幻觉：发生率高（>50%），内容生动、具体，多为人物或动物，患者常坚信不疑。
3. 帕金森综合征：表现为运动迟缓、肌强直、震颤等，通常在认知障碍出现后1年内发生（若帕金森综合征出现在认知障碍之前>1年，则考虑帕金森病痴呆）。
4. 生物标志物：DLB患者脑脊液Aβ和tau生物标志物可能正常或轻度异常；心脏123I-MIBG显像显示心肌摄取减低；脑电图可出现异常的颞叶θ波和δ波，或周期性尖波。
5. 对药物的敏感性：DLB患者对神经安定类药物（如氟哌啶醇）极度敏感，易出现严重的锥体外系反应和意识障碍。

6.3.3 额颞叶痴呆（FTD）

FTD是一组以额叶和/或颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，根据临床症状可分为行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）、语义性痴呆（SD）和进行性非流利性失语（PNFA）三种主要亚型。FTD的鉴别要点包括：

1. 发病年龄：较AD痴呆早，多在45-65岁发病。
2. 核心症状：
   bvFTD：以人格改变和行为异常为突出表现，如脱抑制（如举止不当、冲动行为）、淡漠、缺乏同情心、刻板行为、饮食习惯改变（如暴饮暴食、嗜食甜食）等，认知功能障碍相对出现较晚。
   SD：以语义记忆障碍和命名障碍为核心，患者不能理解词语的含义，无法命名常见物品，言语空洞，但其他认知功能（如执行功能、视空间能力）相对保留。
   PNFA：以语言表达障碍为主要表现，如言语缓慢、费力、语法错误、找词困难，逐渐进展为缄默。
3. 影像学检查：FTD患者头颅MRI显示额叶和/或前颞叶明显萎缩，与AD痴呆的颞顶叶萎缩模式不同；FDG-PET显示额叶和/或前颞叶代谢减低。
4. 遗传因素：约30%～50%的FTD患者有家族史，部分与基因突变（如C9orf72、GRN、MAPT等）相关。

6.3.4 正常颅压脑积水（NPH）

NPH是一种以步态障碍、认知障碍和尿失禁为“三联征”的综合征，多见于老年人，其特点是脑室扩大但颅内压正常。NPH的鉴别要点包括：

1. 核心症状：典型表现为“步态障碍-认知障碍-尿失禁”三联征，其中步态障碍常最早出现，表现为行走缓慢、步幅小、抬腿困难、容易跌倒（“磁性步态”）。
2. 影像学检查：头颅MRI显示脑室系统对称性扩大（Evans指数>0.3），伴脑室周围白质水肿，脑沟加深不明显（与脑萎缩不成比例）。
3. 诊断性治疗：腰椎穿刺放出一定量脑脊液（如30～50ml）后，患者的步态和认知功能可暂时改善（称为“脑脊液放液试验阳性”），支持NPH的诊断。NPH患者对脑室腹腔分流术可能有效，而AD痴呆患者手术无效。

6.3.5 其他疾病

1. 帕金森病痴呆（PDD）：帕金森病患者在疾病后期（通常在帕金森病诊断后>1年）出现的痴呆，临床表现与DLB相似，但帕金森综合征出现早于认知障碍。
2. 进行性核上性麻痹（PSP）：以垂直性核上性眼肌麻痹（尤其是向下凝视困难）、假性球麻痹、步态不稳、跌倒、认知障碍和行为异常为主要表现，头颅MRI显示中脑萎缩（“蜂鸟征”）。
3. 皮质基底节变性（CBD）：表现为不对称性肢体肌张力障碍、肌强直、失用、皮质感觉障碍、认知障碍等，头颅MRI显示不对称性顶叶、额叶皮质萎缩。
4. 感染性疾病：如神经梅毒、艾滋病痴呆综合征、结核性脑膜炎等，可通过相应的实验室检查（如梅毒血清学、HIV抗体、脑脊液检查等）明确诊断。
5. 代谢性疾病：如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、肝性脑病、尿毒症脑病等，通过血液学检查可明确诊断。
6. 中毒性疾病：如酒精中毒性痴呆、药物中毒（如苯二氮䓬类药物、抗胆碱能药物等），有明确的中毒史，停药或治疗后认知功能可部分恢复。

七、治疗与管理

7.1 治疗目标与原则

AD痴呆的治疗目标是：① 延缓认知功能减退，改善或稳定患者的认知功能；② 缓解或减轻行为和精神症状，提高患者的生活质量；③ 延缓日常生活能力的丧失，减少照护者负担；④ 预防和治疗并发症，延长患者的生存期。

AD痴呆的治疗原则包括：① 早期诊断、早期治疗：尽早开始治疗可更好地延缓疾病进展；② 综合治疗：采用药物治疗与非药物治疗相结合的综合治疗方案；③ 个体化治疗：根据患者的病情严重程度、身体状况、药物耐受性等制定个体化治疗方案；④ 全程管理：对患者进行长期随访和管理，及时调整治疗方案，关注患者和照护者的需求。

7.2 药物治疗

目前，AD痴呆的药物治疗主要包括改善认知功能的药物和控制行为和精神症状的药物两大类。

7.2.1 改善认知功能的药物

7.2.1.1 胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）

ChEIs是目前治疗AD痴呆的一线药物，通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的水解，增加脑内乙酰胆碱水平，从而改善患者的认知功能和日常生活能力。常用的ChEIs包括多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。

1. 多奈哌齐（Donepezil）：作用机制：可逆性抑制中枢神经系统乙酰胆碱酯酶。用法用量：初始剂量为5mg/次，每晚睡前口服；4-6周后可根据耐受性增至10mg/次，每晚1次。重度AD痴呆患者可增至23mg/次，每晚1次（但需注意不良反应）。不良反应：主要为胆碱能不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、腹痛、头晕、失眠、乏力等，多为轻至中度，持续时间短，可逐渐耐受。严重不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞等，有心脏疾病（如病态窦房结综合征、房室传导阻滞）的患者慎用。临床证据：多项随机对照试验（RCT）表明，多奈哌齐可改善轻、中、重度AD痴呆患者的认知功能、日常生活能力和行为症状，延缓病情进展。
2. 卡巴拉汀（Rivastigmine）：作用机制：可逆性抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。用法用量：有口服制剂和透皮贴剂两种剂型。口服制剂初始剂量为1.5mg/次，每日2次；2周后可增至3mg/次，每日2次；根据耐受性可逐渐增至最大剂量6mg/次，每日2次。透皮贴剂有4.6mg/24h和9.5mg/24h两种规格，初始剂量为4.6mg/24h，贴于背部、上臂或胸部皮肤，每24小时更换一次；4周后可增至9.5mg/24h。不良反应：与多奈哌齐相似，口服制剂的胃肠道不良反应（如恶心、呕吐、腹泻）较明显，透皮贴剂的胃肠道不良反应相对较轻，但可能出现皮肤局部反应（如红斑、瘙痒）。临床证据
3. ：RCT表明，卡巴拉汀可改善轻、中度AD痴呆患者的认知功能和日常生活能力，透皮贴剂与口服制剂疗效相当，且耐受性更好。
4. 加兰他敏（Galantamine）：作用机制：可逆性抑制乙酰胆碱酯酶，并具有烟碱样受体调节作用。用法用量：初始剂量为4mg/次，每日2次；4周后可增至8mg/次，每日2次；根据耐受性可逐渐增至最大剂量12mg/次，每日2次。不良反应：主要为胆碱能不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛等，程度较轻。临床证据：RCT表明，加兰他敏可改善轻、中度AD痴呆患者的认知功能和日常生活能力。

ChEIs的使用原则：① 尽早使用，一旦诊断AD痴呆（尤其是轻、中度），应考虑使用ChEIs；② 从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，并维持治疗；③ 治疗过程中定期评估疗效和不良反应，若疗效不佳或出现严重不良反应，应考虑停药或更换药物；④ 长期治疗：目前认为ChEIs需要长期服用，以维持疗效，延缓病情进展。

7.2.1.2 N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂

美金刚是目前唯一批准用于治疗AD痴呆的NMDA受体拮抗剂，其作用机制是通过非竞争性拮抗NMDA受体，调节谷氨酸能神经传递，减少谷氨酸介导的神经毒性，从而改善患者的认知功能和行为症状。

美金刚（Memantine）

：

用法用量

：初始剂量为5mg/次，每日1次；每周增加5mg，逐渐增至目标剂量10mg/次，每日2次（总剂量20mg/d）。可空腹或与食物同服。

不良反应

：常见不良反应包括头晕、头痛、嗜睡、便秘、乏力等，多为轻至中度，耐受性较好。

临床证据

：RCT表明，美金刚可改善中、重度AD痴呆患者的认知功能、日常生活能力和行为症状，尤其对激越、攻击行为等精神症状有一定疗效。美金刚与ChEIs联合使用（如多奈哌齐+美金刚）的疗效优于单一药物治疗，可用于中、重度AD痴呆患者。

7.2.1.3 其他药物

甘露特钠（GV-971）

：是我国自主研发的治疗AD的创新药物，其作用机制可能与调节肠道菌群、抑制Aβ聚集、抗炎等有关。适用于轻、中度AD痴呆患者，用法为450mg/次，每日3次，口服。临床试验表明，GV-971可改善轻、中度AD痴呆患者的认知功能，但长期疗效和安全性仍需进一步观察。

中药

：一些中药（如银杏叶提取物、石杉碱甲等）曾用于AD痴呆的治疗，但目前缺乏高质量的临床证据支持其疗效，不推荐作为常规治疗药物。

7.2.2 控制行为和精神症状的药物

AD痴呆患者常出现行为和精神症状（BPSD），如激越、攻击行为、幻觉、妄想、抑郁、焦虑、睡眠障碍等，严重影响患者和照护者的生活质量。BPSD的治疗应首先考虑非药物治疗，当非药物治疗无效或症状严重时，可考虑药物治疗。

7.2.2.1 抗精神病药物

抗精神病药物主要用于治疗AD痴呆患者的激越、攻击行为、幻觉、妄想等症状。由于传统抗精神病药物（如氟哌啶醇）不良反应较多（如锥体外系反应、迟发性运动障碍、过度镇静等），目前推荐使用非典型抗精神病药物，但需谨慎使用，严格掌握适应证和剂量。

利培酮（Risperidone）

：小剂量利培酮（0.25

～

1mg/d）可有效控制AD痴呆患者的激越和攻击行为。常见不良反应包括嗜睡、头晕、便秘、体重增加等，锥体外系反应较传统抗精神病药物少。

奥氮平（Olanzapine）

：小剂量奥氮平（2.5

～

5mg/d）可改善AD痴呆患者的激越、幻觉、妄想等症状。不良反应包括嗜睡、体重增加、血糖升高等。

喹硫平（Quetiapine）

：小剂量喹硫平（12.5

～

50mg/d）对AD痴呆患者的激越、焦虑等症状有一定疗效，镇静作用较强，锥体外系反应和体位性低血压发生率较低。

使用抗精神病药物的注意事项：① 严格掌握适应证，仅用于严重BPSD患者，且非药物治疗无效时；② 从小剂量开始，缓慢增加剂量，达到疗效后尽快减量或停药，避免长期使用；③ 密切监测不良反应，尤其是心脑血管事件、感染、死亡率增加等风险（美国FDA黑框警告：非典型抗精神病药物用于老年痴呆患者可能增加死亡风险）；④ 避免同时使用多种抗精神病药物。

7.2.2.2 抗抑郁药物

AD痴呆患者合并抑郁症状较为常见，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林（25～100mg/d）、西酞普兰（10～20mg/d）、艾司西酞普兰（5～10mg/d）等。SSRIs不良反应相对较少，安全性较高，主要包括恶心、腹泻、失眠、焦虑等。避免使用三环类抗抑郁药物（如阿米替林），因其抗胆碱能不良反应较强，可能加重认知功能障碍。

7.2.2.3 抗焦虑药物

对于AD痴呆患者的焦虑、紧张、失眠等症状，可短期使用苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5～1mg，睡前或必要时服用），但应避免长期使用，以免导致过度镇静、认知功能损害加重、跌倒风险增加等。非苯二氮䓬类抗焦虑药物（如丁螺环酮、坦度螺酮）对AD痴呆患者的焦虑症状也有一定疗效，不良反应较少。

7.2.2.4 其他药物

褪黑素

：可用于改善AD痴呆患者的睡眠障碍，尤其是昼夜节律紊乱，常用剂量为3

～

10mg/d，睡前服用。

丙戊酸钠

：对部分AD痴呆患者的激越和攻击行为可能有效，但证据有限，需谨慎使用，并监测血常规和肝功能。

7.3 非药物治疗

非药物治疗是AD痴呆综合治疗的重要组成部分，贯穿于疾病的全过程，包括认知训练、心理治疗、社会支持、环境调整等。

7.3.1 认知训练

认知训练通过有针对性的认知刺激活动，帮助患者维持或改善认知功能。常用的认知训练方法包括：

记忆训练

：如图片记忆、词语联想、故事复述等，帮助患者提高记忆能力。

注意力训练

：如数字排序、划消试验、听故事回答问题等，提高患者的注意力。

语言训练

：如对话练习、看图说话、词语接龙等，改善患者的语言功能。

执行功能训练

：如制定日程计划、购物模拟、问题解决练习等，提高患者的执行功能。

益智活动

：如打牌、下棋、拼图、书法、绘画等，增加患者的认知刺激。

认知训练应个体化，根据患者的认知功能水平选择合适的训练内容和强度，每周至少3～5次，每次30～60分钟，长期坚持可取得一定效果。

7.3.2 心理治疗

心理治疗主要用于改善AD痴呆患者的情绪症状（如抑郁、焦虑）和行为问题，常用方法包括：

支持性心理治疗

：通过倾听、安慰、鼓励和解释，帮助患者和家属缓解心理压力，增强治疗信心。

认知行为治疗（CBT）

：通过改变患者的不良认知和行为模式，缓解抑郁、焦虑等情绪症状。

回忆疗法

：引导患者回忆过去的生活经历、重要事件和人际关系，增强患者的自我认同感和幸福感，改善情绪和行为症状。

音乐疗法

：通过播放患者熟悉或喜欢的音乐，缓解焦虑、激越情绪，改善睡眠和交流能力。

艺术疗法

：包括绘画、手工、舞蹈等，帮助患者表达情感，提高参与度和生活乐趣。

7.3.3 社会支持与照护者培训

AD痴呆患者的照护是一项长期而艰巨的任务，照护者常面临巨大的生理和心理压力。社会支持和照护者培训对于提高照护质量、减轻照护负担至关重要：

社会支持

：建立AD痴呆患者及家属的支持小组，提供信息咨询、情感支持和交流平台；鼓励患者参与社区活动，保持社会联系；提供居家照护服务、日间照料中心、短期托管服务等，减轻家庭照护负担。

照护者培训

：对家属和照护者进行培训，内容包括AD痴呆的基本知识、沟通技巧、行为问题处理方法、日常照护技能（如进食、穿衣、洗漱、翻身、预防压疮等）、照护者自我心理调适等。通过培训，提高照护者的照护能力和应对能力，减少照护相关的压力和负担。

7.3.4 环境调整

为AD痴呆患者创造安全、舒适、熟悉的生活环境，有助于减少行为问题，提高患者的生活质量：

安全性

：移除环境中的危险因素，如尖锐物品、热水瓶、药品等；安装扶手、防滑垫，防止跌倒；使用防走失装置（如GPS定位手环）。

熟悉性

：保持患者生活环境的稳定和熟悉，物品摆放有序，避免频繁更换居住环境。

舒适性

：调节室内温度、光线适宜，减少噪音干扰；提供舒适的床品和衣物。

提示与引导

：使用明显的标识（如房间名称、厕所标识）、日历、时钟等，帮助患者维持定向力；简化日常活动步骤，给予清晰、简单的指令。

7.4 并发症的防治

AD痴呆晚期患者由于长期卧床、吞咽困难、免疫力低下等原因，易发生多种并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮、营养不良、深静脉血栓等，这些并发症是导致患者死亡的主要原因，应积极防治。

7.4.1 肺部感染

肺部感染是AD痴呆患者最常见的并发症，主要与吞咽困难导致的误吸、长期卧床导致的坠积性肺炎有关。防治措施包括：

预防误吸

：对于吞咽困难患者，调整饮食质地（如糊状饮食、软食），避免进食过快、过烫；必要时给予鼻饲饮食或胃造瘘喂养。

促进排痰

：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽排痰；对于痰多不易咳出者，可给予雾化吸入、祛痰药物（如氨溴索），必要时吸痰。

感染治疗

：一旦发生肺部感染，及时进行痰培养和药敏试验，选用敏感抗生素治疗。

7.4.2 尿路感染

尿路感染主要与尿失禁、长期留置导尿管有关。防治措施包括：

预防尿失禁

：定时提醒患者排尿，训练膀胱功能；对于尿失禁患者，使用纸尿裤或尿垫，保持会阴部清洁干燥。

避免不必要的导尿

：尽量避免长期留置导尿管，如需导尿，应严格无菌操作，定期更换导尿管和尿袋。

感染治疗

：出现尿频、尿急、尿痛等症状时，及时进行尿常规和尿培养检查，给予敏感抗生素治疗。

7.4.3 压疮

压疮是由于局部皮肤长期受压，血液循环障碍导致的皮肤和皮下组织坏死。防治措施包括：

定时翻身

：每2

～

3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；使用气垫床、减压床垫等。

保持皮肤清洁干燥

：及时更换潮湿的衣物和床品，避免皮肤摩擦和刺激。

改善营养状况

：保证患者充足的蛋白质、热量和维生素摄入，促进皮肤修复。

压疮处理

：对于已发生的压疮，根据创面情况进行清创、换药、使用压疮敷料等治疗。

7.4.4 营养不良

AD痴呆患者由于食欲减退、吞咽困难、认知障碍等原因，易发生营养不良。防治措施包括：

调整饮食

：提供高热量、高蛋白、易消化的食物，少量多餐；对于吞咽困难患者，调整食物质地或给予鼻饲/胃造瘘喂养。

营养支持

：必要时给予口服营养补充剂（如蛋白粉、肠内营养制剂），严重营养不良者可给予肠外营养支持。

监测营养指标

：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整营养支持方案。

八、预防

8.1 一级预防

一级预防是指在AD痴呆发病前采取措施，降低发病风险。目前，虽然AD痴呆的病因尚未完全明确，但已有充分证据表明，控制可干预危险因素可显著降低AD痴呆的发病风险。

8.1.1 控制慢性病危险因素

高血压

：中年期（40-65岁）高血压是AD痴呆的重要危险因素，积极控制血压（目标值<140/90mmHg）可降低AD痴呆风险。建议定期监测血压，对于高血压患者，通过生活方式干预（如低盐饮食、规律运动、控制体重）和药物治疗（如ACEI、ARB等）控制血压。

糖尿病

：糖尿病患者AD痴呆发病风险增加，应积极控制血糖，包括饮食控制、规律运动、血糖监测和药物治疗，目标糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。

高脂血症

：中年期高胆固醇血症与AD痴呆风险增加相关，建议控制血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），目标值<3.4mmol/L（高危人群<1.8mmol/L）。

肥胖

：中年期肥胖（BMI≥28kg/m²）是AD痴呆的危险因素，应通过合理饮食和规律运动控制体重，维持健康BMI（18.5

～

23.9kg/m²）。

8.1.2 健康生活方式

规律运动

：规律的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、太极拳等）可降低AD痴呆风险，建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动。

健康饮食

：遵循地中海饮食模式（富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类、橄榄油，适量红酒，减少红肉和饱和脂肪酸摄入）或DASH饮食（强调低盐、低脂、高纤维），有助于降低AD痴呆风险。

戒烟限酒

：吸烟是AD痴呆的危险因素，应严格戒烟；过量饮酒（男性>28g/d，女性>14g/d）可增加AD痴呆风险，建议少量饮酒或不饮酒。

认知储备

：保持终身学习，如阅读、学习新知识、参与社交活动、进行益智游戏等，可提高认知储备，降低AD痴呆风险。

充足睡眠

：长期睡眠不足或睡眠质量差与AD痴呆风险增加相关，建议每天保证

7～8小时

高质量睡眠，避免熬夜和睡眠呼吸暂停。

8.1.3 心理健康

防治抑郁和焦虑

：抑郁和焦虑是AD痴呆的危险因素，应及时识别和治疗抑郁、焦虑等心理问题，通过心理治疗、社会支持和必要的药物治疗改善症状。

保持社交活动

：积极参与社交活动，如参加社区活动、志愿者服务、亲友聚会等，避免社交隔离，有助于维持心理健康和认知功能。

8.2 二级预防

二级预防是指在AD临床前期（如轻度认知障碍，MCI）或早期阶段，采取措施延缓或阻止疾病进展为痴呆。

8.2.1 MCI的识别与干预

MCI是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知功能障碍状态，患者存在轻度认知功能减退，但日常生活能力保留。MCI患者进展为AD痴呆的风险较高，每年约有10%～15%的MCI患者进展为AD痴呆。因此，早期识别和干预MCI是AD二级预防的关键。

MCI的识别主要通过定期认知筛查（如使用MMSE、MoCA等量表），尤其是对于有AD家族史、APOE ε4携带者、中年期有高血压、糖尿病等危险因素的人群，应加强认知监测。

MCI的干预措施包括：

控制危险因素

：如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，规律运动，健康饮食等。

认知训练

：进行针对性的认知训练，维持或改善认知功能。

生活方式干预

：鼓励患者保持积极的生活态度，参与社交活动，进行规律运动。

药物干预

：目前尚无明确有效的药物可预防MCI进展为AD痴呆，ChEIs在MCI患者中的疗效尚不肯定，不推荐常规使用。

8.2.2 生物标志物筛查与早期干预

随着AD生物标志物研究的进展，通过血液、脑脊液或PET检查等手段，可在临床症状出现前检测到AD的病理改变（如Aβ沉积、tau蛋白异常磷酸化），即“临床前AD”。对于临床前AD个体，尤其是有家族史或携带AD风险基因的人群，可进行早期干预，如生活方式干预、控制危险因素，未来可能通过针对Aβ或tau的靶向药物进行干预，以延缓疾病进展。但目前临床前AD的干预仍处于研究阶段，尚未在临床推广应用。

8.3 三级预防

三级预防是指对已诊断的AD痴呆患者进行综合治疗和管理，延缓疾病进展，减少并发症，提高患者和照护者的生活质量，延长生存期。三级预防的主要措施包括规范的药物治疗、非药物治疗、并发症防治、照护者支持等，已在“治疗与管理”部分详细阐述。

九、展望

AD痴呆是一种严重危害老年人健康的神经退行性疾病，其诊疗面临诸多挑战。未来，随着医学技术的不断进步，AD痴呆的诊疗将在以下方面取得进展：

9.1 早期诊断技术的发展

血液生物标志物检测（如Aβ42/Aβ40比值、p-tau217等）具有微创、便捷、可及性高等优点，有望成为AD早期筛查和诊断的常规手段。随着检测技术的标准化和普及，未来可实现AD的大规模人群筛查，早期识别高风险个体。此外，人工智能（AI）技术在AD影像学诊断（如MRI、PET图像分析）和神经心理评估中的应用，将提高AD诊断的准确性和效率。

9.2 新型治疗药物的研发

近年来，AD治疗药物研发取得重要突破，尤其是针对Aβ和tau蛋白的靶向治疗药物。Aβ单克隆抗体（如lecanemab、donanemab）已在临床试验中显示出能清除脑内Aβ沉积、延缓认知功能下降的作用，并已在部分国家和地区获批用于AD的治疗。tau蛋白靶向药物（如tau聚集抑制剂、tau疫苗等）的临床试验正在进行中，有望为AD治疗提供新的选择。此外，针对神经炎症、氧化应激、线粒体功能障碍等其他机制的药物研发也在积极推进。

9.3 个体化治疗与精准医疗

AD的发病机制复杂，存在明显的个体差异。未来，通过整合基因组学、蛋白质组学、代谢组学等多组学数据，结合临床信息和生物标志物，可实现AD的精准分型和个体化治疗。例如，根据患者的基因型、生物标志物特征选择最适合的治疗药物和剂量，提高治疗效果，减少不良反应。

9.4 多学科协作与全程管理模式

AD痴呆的诊疗需要神经内科、老年科、精神科、神经影像科、康复科、营养科、社会工作者等多学科团队的协作。未来，将建立以患者为中心的多学科协作团队（MDT），为患者提供从早期筛查、诊断、治疗到长期照护、康复支持的全程管理服务。同时，利用远程医疗、移动医疗等技术，提高AD痴呆诊疗的可及性，尤其是在基层医疗机构和农村地区。

9.5 公众认知与社会支持体系的完善

提高公众对AD痴呆的认知水平，消除病耻感，鼓励早期就医，是改善AD痴呆诊疗效果的重要前提。同时，需要进一步完善AD痴呆患者的社会支持体系，包括照护者培训、长期护理保险、社区照护服务、康复机构建设等，减轻患者和家庭的负担，提高患者的生活质量。

总之，AD痴呆的诊疗是一项长期而艰巨的任务，需要政府、医疗机构、科研人员、患者和家属的共同努力。随着医学研究的不断深入和诊疗技术的不断进步，相信在不久的将来，AD痴呆的早期诊断和有效治疗将成为可能，为广大AD痴呆患者带来希望。