▌本文来源：医脉通编译 医脉通精神科 2026年6月23日

抑郁症的诊疗难点往往不在于缺少评估工具或治疗手段，而在于如何将症状表现、病程特点、功能状态及个体处境整合起来进行判断，并更合理地使用已有的治疗。

一项近期发表于《柳叶刀》的专题综述指出，抑郁症影响全球各年龄段人群，导致显著的功能损害，影响人际关系和工作学业，对个人、家庭及社会造成负担。学术界对这一疾病的理解正在逐渐加深，新的干预方式也在不断出现；但一个同样重要甚至更高效的策略，或许是改善现有治疗的使用方式。

　筛查工具不能替代临床判断　

抑郁筛查工具的价值需要克制看待：提高抑郁症的疾病认知及筛查可及性客观上增加了患者的就诊机会和对治疗的接受度，但单独使用筛查工具既可能漏掉严重疾病，也可能造成过度诊断和错误治疗。更合适的做法是将筛查结果放回临床评估之中。

真实世界门诊中，仅仅询问过去两周的两个症状，类似PHQ-2的方式，或许已经足以帮助临床发现抑郁，但确诊仍需要更完整的信息。抑郁症的诊断过程可拆成三个组成部分：

1. 获取构成抑郁综合征的症状信息；
2. 判断症状严重程度及其造成的功能损害；
3. 描绘本次发作及整个疾病的纵向病程。

抑郁症的主要特征是心境低落和快感缺失，但现实中的患者并不总是一上来就主动报告典型的「心情低落」或「悲伤」，一般性的精神痛苦、睡眠障碍、疼痛和疲乏主诉十分常见。抑郁症的诊断不是依据量表分数直接下结论，而是在综合症状表现、功能受损程度及病程特点后逐步形成临床判断。

初诊时，如门诊时间有限或疾病仍在演变，家族史、近期生活事件、睡眠和活动变化等线索可能已经足以支持临床对于抑郁症的怀疑。安排复诊，以及嘱患者记录心境、睡眠和活动，并邀请患者的伴侣、家属或照护者提供旁证，有助于让诊断更有把握。

　易感因素不是背景材料，而是诊疗线索　

抑郁症易感因素可分为不可变因素和可变因素。躯体疾病、人格与应对方式、家庭与工作环境、住房和安全感等多个层面都可能隐藏着抑郁症的诱因和持续因。

生物和躯体健康因素中，不可变因素包括精神疾病家族史（如心境障碍和物质使用）、癫痫、智力障碍、头外伤等。可变因素主要包括躯体疾病（如心血管疾病、神经系统疾病、代谢性疾病）和生活方式因素（如不均衡饮食、缺乏或不规律运动、睡眠剥夺或非恢复性睡眠、睡眠卫生差、吸烟及酒药使用等）。

心理和精神健康因素中，不可变因素包括个人精神疾病史（如心境障碍和物质误用）；可变因素包括精神心理问题（如焦虑、精神病性症状、进食障碍、物质使用），以及人格层面（不安全依恋、消极的自我概念、对拒绝的高度敏感、负性情绪、完美主义、悲观、复原力低）和非适应性的应对策略（如思维反刍）。

社会和经济因素中，不可变因素包括既往应激生活事件（如丧失）及受虐经历（童年期虐待、伴侣或父母虐待、学校欺凌、职场骚扰和欺凌）；可变因素则包括当前遭受虐待（如父母/配偶虐待或职场骚扰）、缺乏社会支持（如因价值观/信念/身份遭受社会排斥）、低社会经济状态（如失业、低收入、住房不稳定）及安全威胁（如居住环境不安全、住房不安全、迫害和战争）。

值得注意的是，精神疾病家族史并不仅仅代表遗传上的生物易感性，也可能反映与精神疾病相关的环境风险，如养育影响，以及贫困等情境风险。对临床而言，家族史也不只是「有没有遗传负荷」的问题，也是在提示患者早年和当前处境中可能持续存在的压力。

　「等待观察」不是被动等待　

观察性等待（watchful waiting）并非放任病情不管，而是主动观察和主动排查。

基层医疗场景中，观察性等待可以持续数天至数周。在这段时间内，医生可以收集旁证信息，排查可能造成抑郁样表现的躯体原因，如贫血和甲状腺功能减退，也可以处理疼痛、感染等其他痛苦来源。其目的并非推迟治疗，而是留出足够时间，使抑郁症诊断和后续管理路径更加清楚。

然而，观察性等待的终止边界同样清晰：如果患者处于危机状态，如严重抑郁或存在自杀风险，观察性等待并不适用。此时需要立即采取实际措施，优先处理治疗和安全问题。

情绪监测也应贯穿诊断和管理全程。临床症状、睡眠和身体活动记录可以帮助医生和患者理解症状性质，减少单纯依赖长期回忆的偏差；进入治疗后，这些记录也能辅助判断治疗反应。数字健康技术固然可以用于心理教育、提醒、心境监测和心理干预递送，但但其定位更多是辅助工具。

　治疗分四大主线，而非纯药物思维　

成人抑郁症的常用管理策略可概括为四类：心理教育；生活方式调整；心理干预；药物治疗。第五类为物理治疗，如电休克治疗和其他神经调控方式，主要用于对其他治疗无反应的严重抑郁或需要住院专科管理的情况。

治疗目标也有时间顺序。初始目标是减轻痛苦并达到缓解；抑郁症状减轻后，目标转向恢复；恢复后，重点则变成预防复发。临床管理的要点并非一次性固定在某个治疗，而是在每次临床接触中都要重新评估症状、诊断和治疗反应，尤其是在调整治疗时。

心理教育被置于非常基础的位置，可以帮助患者理解疾病原因、症状、治疗和预后，也有助于改善医患参与和治疗依从性。对患者而言，理解自己正在经历什么，为何痛苦，未来将如何摆脱痛苦，本身就是管理的重要起点。

　健康及不健康生活方式都应重视　

抑郁症的生活方式干预日益受到重视，但不能过度简化为「健康生活有益」。运动、饮食、睡眠三大支柱彼此缠绕，任一环节的改变都可能显著影响另外两个。作为反面，吸烟、饮酒等不良生活习惯常与抑郁症并存，需要被纳入管理。

运动是目前证据较充分的生活方式干预之一，对成人抑郁症状有切实获益，整体效应量达到中等偏大。有氧运动、步行或慢跑、力量训练和瑜伽均具有较充分证据支持，其总体疗效与认知行为治疗相近；现有Meta分析结果显示，其症状改善幅度可能高于SSRIs。不同运动形式可能存在年龄和性别上的适配差异：力量训练对于年轻成人和女性获益更大，瑜伽对于男性和老年人获益更明显。结构化地安排运动时间和频率，并与心理干预、药物治疗联合，获益可能更大。

饮食相关的证据则相对保守。肠道微生物、应激激素及脑神经营养因子都可能在抑郁症中影响免疫、炎症和下丘脑-垂体轴，但哪些具体饮食元素过量或缺乏会导致抑郁，目前尚不明确。某些饮食模式的主要获益似乎更偏向于预防抑郁，可能与降低炎症有关，如地中海饮食可显著改善心境并降低抑郁风险。至于通过改变肠道微生物对心境产生可预测的积极影响，目前尚不足以形成具体推荐。总体而言，食物进入人体后的属性，与大脑内可能发生的心境效应之间，仍隔着很长的生物学链条。

睡眠不佳时，应首先考虑非药物策略，其中认知行为治疗和运动的证据较强；光照治疗对于改善主观睡眠质量、季节性抑郁或明显睡眠相位偏移可能有一定帮助。苯二氮䓬类及相关药物如短期使用（少于4周），可以成为有效的镇静药物，但通过改善睡眠进而治疗抑郁症的证据脉络并不清楚。此类药物应谨慎处方并限时使用，随后逐渐减停。三环类药物和一些具有较强镇静作用的抗精神病药（如喹硫平）也出于类似原因被使用，但这些药物的不良反应限制了其长期获益。其他用于改善睡眠的药物（如褪黑素和食欲素相关药物）似乎有助于建立正常睡眠周期，但在抑郁症背景下的特异性获益尚未得到确立。

吸烟和饮酒在多数国家属于合法行为，也因此成为最常见的、研究较多的高危生活习惯。饮酒与抑郁之间既有直接联系，也有间接联系；酒精本身具有抑制作用，一旦形成依赖，个体可能继续通过饮酒短暂缓解压力。抑郁合并酒精误用的管理更复杂，通常需要专科诊疗；两种疾病常常需要同时管理，但多数情况下需要先处理物质误用，随后再治疗抑郁，原因在于减少酒精摄入往往能减轻抑郁症状，而早期处理问题性饮酒也会增加从抑郁治疗中获益的机会。

吸烟与心脏病、癌症和代谢疾病相关，并无健康获益；尼古丁吸入最初可能带来抗焦虑效应，但这种效应会随着重复使用逐渐减弱，并转为尼古丁渴求。类似的习惯化和依赖也见于电子烟使用。与「戒烟可能增加焦虑和抑郁」的误解相反，停止吸烟者通常会在随后数月内出现焦虑和抑郁症状改善。

　心理治疗的「靶点」值得临床关注　

心理干预是多数患者偏好的治疗方式。认知行为治疗、人际治疗、行为激活治疗、问题解决治疗、正念疗法和短程精神动力学心理治疗均可使抑郁患者获益。认知行为治疗研究最多、可及性相对更高，但不同心理治疗之间疗效差异的证据并不充分，部分原因在于这些疗法存在共同成分。

抑郁症常见的心理治疗形式如下：

• 认知行为治疗：识别、挑战并打断负性认知；

• 行为治疗，包括行为激活：增加参与能够带来愉悦感和成就感的活动；

• 人际治疗：改善无益的人际关系模式或处境；

• 精神动力学心理治疗：探索无意识动机和未解决冲突，以及它们如何影响情绪、认知和行为；

• 问题解决治疗：识别问题，并发展成功处理问题的策略和技能；

• 图式聚焦治疗：改变长期存在的自我挫败性思维模式和信念；

• 元认知治疗：减少持续性思维过程和元认知，例如担忧、反刍和认为想法不可控；

• 接纳与承诺治疗：接纳不想要的生活体验和困难，发展适应这些体验的心理灵活性；

• 辩证行为治疗：发展正念、痛苦耐受、人际效能和适应性情绪调节；

• 理性情绪行为治疗：以理性信念替代非理性信念，从而减少痛苦并增加功能；

• 正念类治疗，包括正念认知治疗：增强对感受、想法和处境的觉察，减少自动化反应；

• 积极心理治疗：增加积极情绪、投入和个人优势；

• 咨询或非指导性支持：通过倾听和共情，帮助患者找到自己的解决方案。

然而，不同疗法的靶点并不完全相同：有的更偏认知重建，有的更偏行为激活，有的聚焦关系模式，有的强调反刍、担忧和心理灵活性。治疗强度、实施方式、患者症状、资源可及性和治疗关系，都会影响心理治疗的实际效果。

治疗形式也应结合严重程度。轻度抑郁中，团体形式的认知行为治疗和行为激活治疗相较一对一治疗似乎能带来更大的症状减轻；在更严重的抑郁中，一对一治疗则优于团体治疗。互联网认知行为治疗可扩展性高，资源需求低。使其适合在需求高、等待时间长或门诊服务可及性受限的场景中使用。

　抗抑郁药：重点不只是「哪种更强」　

可用于治疗抑郁症的抗抑郁药超过三十种，SSRIs是目前处方最广泛的一类。药物治疗需要首先考虑患者是否愿意用药，以及如果出现不良反应时能否承受，因为耐受性会影响整个管理过程中的用药依从性。

选择抗抑郁药时，某一种具体抗抑郁药的疗效并不是最重要的因素，因为与安慰剂相比，多数抗抑郁药的疗效大致相近。现实中，需要综合考虑患者偏好、年龄、性别、症状画像、疾病严重程度、共病、既往用药史、可及性和监测条件。SSRIs常作为一线药物，主要因为它们通常较老药耐受性更好、安全性更高。

用药启动同样需要节奏。开始抗抑郁药时可从推荐治疗剂量的三分之一至一半起始，并在一至两周内逐渐增加，以减少不良反应。头痛、恶心、消化道不适等初始短暂不良反应通常在一周内消退；若症状持续、严重或伴随其他不良反应，则需要重新评估，考虑撤药或换药。对于25岁以下的青少年及年轻患者，在启动用药后的前4周及停药后，必须进行常规的自杀风险监测。

基于基线特征预测哪种抗抑郁药有效，在社区环境中的准确性其实有限。因此，基于评估的照护、心境监测和系统性疗效评估很重要；早期治疗反应仍是判断最终结局的有用临床指标。

　与用药一样，停药同样需要计划　

抗抑郁药治疗包括急性期、巩固期和维持期，症状缓解与全面康复是其中的重要转折点。为了更有把握地预防复燃复发，巩固期和维持期治疗共计至少应持续6-9个月，理想情况下为一年。

完全恢复后，抗抑郁药应逐渐撤药，并配合结构化的心理支持。停用抗抑郁药的过程并不总是顺利，约三分之一的停药患者会出现撤药症状，每30名患者中就有1人可能较重。临床还需要区分复燃、复发、反跳和急性撤药综合征。后者通常表现为流感样症状、失眠、恶心、平衡障碍、感觉异常和高唤醒，停药后很快出现，多为短暂和自限性，恢复用药后可迅速改善。

因此，患者在减停抗抑郁药后出现不适，并不等同于抑郁症复发。然而，如果排除停药综合征后症状复现，可能提示仍需进一步持续治疗，或重新引入药物。

　新兴治疗：希望与限制并存　

多数补充和替代治疗的剂量范围不一致且证据不足，主要被推荐用于轻症抑郁，或作为更严重抑郁的辅助治疗。圣约翰草在轻症抑郁中具有疗效证据，营养补充剂则多被置于二线或三线位置。

新兴治疗方面，氯胺酮及艾司氯胺酮可减轻抑郁症状和自杀想法，但长期疗效、依赖风险、费用和适用方式仍限制其使用。医用大麻用于抑郁的证据稀少。裸盖菇素在部分病例中可能有益，但也有潜在自杀风险增加的提示；MDMA目前没有用于治疗抑郁症的证据。抗炎药物、益生菌、益生元以及粪菌移植等方向仍需更多研究。

　抑郁症管理需要回归整体视角　

这篇专题综述提醒临床，重新审视抑郁症管理的基本功。

例如，筛查工具可以作为切入点，但不能替代对功能、病程、风险、共病和易感因素的综合判断。尤其当患者以疼痛、睡眠问题、疲乏或一般性痛苦就诊时，主动追问抑郁核心症状非常重要。

p>关于危险因素，临床应尝试将诱因和维持因拆解成可临床操作的线索：哪些属于既往和不可变的因素，哪些尚有机会加以干预；哪些来自躯体和生活方式，哪些来自心理模式、家庭、工作、社会支持、住房和安全感。

治疗应更有层次。心理教育帮助患者理解疾病；生活方式调整、心理干预和药物治疗分别作用于不同层面；对于很多患者，真正可行的方案常常是组合式、序贯式和可持续的，而不是一次性找到某个单一的「最优答案」。

治疗开始前后、自杀风险升高阶段、换药或加药时、进入维持期和计划停药时，都需要连续评估。停药综合征、复燃和复发并不等同，临床解释症状变化时不能过于简单粗糙。

　结语　

抑郁症治疗的复杂性来自疾病本身的多面性。很多患者需要多种治疗才能恢复正常功能，部分患者需要专科转诊和住院，另有少数患者可能始终无法完全恢复。未来不仅需要继续开发新药物，也需要将现有诊断和疾病管理做得更细、更连续、更贴近患者真实生活。

文献索引：Malhi GS, Bell E, Stavdal A, et al. Depression. Lancet. 2026 May 2;407:1738-56. doi:10.1016/S0140-6736(26)00201-1.